|
|
Приложение 5 |
|
|
Форма |
Заявка на участие в конкурсе (для физического лица)
Кому КГУ «Яйсанская специальная организация образования» ГУ «Управление образования Актюбинской области»
(наименование организатора конкурса)
От кого___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) потенциального поставщика)
1. Сведения о физическом лице, претендующем на участие в конкурсе (потенциальном поставщике):
|
фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица - потенциального поставщика, в соответствии с документом, удостоверяющим личность |
|
Данные документа удостоверяющего личность физического лица - потенциального поставщика (№, кем выдан) |
|
Адрес прописки физического лица - потенциального поставщика |
|
Номер свидетельства о регистрации, патента либо иного документа дающего право на занятие, соответствующее предмету конкурса, предпринимательской деятельностью в соответствии с законодательством Республики Казахстан |
|
Банковские реквизиты физического лица – потенциального поставщика (ИИН, БИК, ИИК), а также полное наименование и адрес банка или его филиала, в котором обслуживается физическое лицо |
|
Контактные телефоны, почтовый адрес и адрес электронной почты (при его наличии) физического лица - потенциального поставщика |
|
Cостоит ли физическое лицо в реестре недобросовестных участников государственных закупок, формируемый в соответствии с Законом Республики Казахстан от 4 декабря 2015 года "О государственных закупках"; |
|
Имеются ли у физического лица и (или) уполномоченного представителя данного физического лица близкие родственники, супруг(а) или свойственники обладающие правом принимать решение о выборе поставщика либо являются ли они представителями организатора конкурса в проводимых конкурсах |
|
Резидентство физического лица |
- _____________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица)
настоящей заявкой выражает желание принять участие в конкурсе приобретение продуктов питания (указать полное наименование конкурса) в качестве потенциального поставщика и выражает согласие осуществить поставку продуктов питания (указать необходимое) в соответствии с требованиями и условиями, предусмотренными конкурсной документацией.
______________________________________________________________________________
(наименование потенциального поставщика)
настоящей заявкой подтверждает отсутствие нарушений ограничений, предусмотренных законодательством.
______________________________________________________________________________
(наименование потенциального поставщика)
подтверждает, что ознакомлен с конкурсной документацией и осведомлен об
ответственности за представление организатору конкурса недостоверных сведений о своей
правоспособности, квалификации, качественных и иных характеристиках оказываемых услуг
или приобретаемых товаров (указать необходимое), а так же иных ограничений,
предусмотренных действующим законодательством Республики Казахстан.
________________________________________________________________________________
(наименование потенциального поставщика)
принимает на себя полную ответственность за представление в данной заявке на участие в
конкурсе и прилагаемых к ней документах таких недостоверных сведений.
5. Настоящая конкурсная заявка действует в течение 45 дней.
6. В случае признания_____________________________________________________________
(наименование потенциального поставщика)
победителем конкурса обязуется внести обеспечение исполнения договора на сумму,
составляющую не менее трех процентов от общей суммы договора (указывается, если
внесение обеспечения исполнения договора было предусмотрено в конкурсной документации).
7. Заявка на участие в конкурсе выполняет роль обязательного договора между нами.
Дата_______________
Подпись руководителя
_____________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при его наличии), должность)
М.П.
